O Tribunal de Contas do Paraná informa:
Auditoria do TCE aponta deficiências no programa Saúde da Família no Paraná
(A íntegra do Relatório de Auditoria e do Acórdão estão disponíveis no site do TCE: www.tce.pr.gov.br: Auditoria Operacional/Saúde)
Em aprofundado trabalho de oito meses e com informações relativas a 69% dos municípios do Estado, Tribunal levantou os principais pontos frágeis do sistema. Uma lista de 50 recomendações de melhorias será enviada a órgãos federais, estaduais e municipais
Uma Auditoria Operacional (AOP) realizada pelo Tribunal de Contas do Estado (TCE-PR), que colheu e analisou informações de 69% dos municípios, apontou falhas na execução do Programa Saúde da Família no Paraná. No Estado, o programa – financiado pela União e executado em parceria entre o governo estadual e as prefeituras – soma 1.673 equipes de atendimento e atinge aproximadamente 5,43 milhões de usuários, 51,3% da população, acima da média nacional, de 49,3%.
A principal deficiência encontrada foi a dificuldade para se contratar e manter médicos, especialmente pela exigência de jornada de trabalho semanal de 40 horas, que em tese os impediria de exercer outras atividades, como o consultório particular. Apenas 16% dos médicos integram o programa há mais de três anos. A carga horária é apontada como a principal causa de rotatividade e falta desses profissionais nas equipes – que, além dos médicos, são compostas geralmente por enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, dentistas e agentes comunitários de saúde. Dos usuários entrevistados, 77,5% nunca receberam a visita domiciliar de um médico.
Entre os outros problemas levantados estão a falta de veículos para o deslocamento das equipes do Saúde da Família que atendem comunidades rurais, baixa remuneração dos agentes de saúde (78,6% estão na faixa salarial entre R$ 465 e R$ 610), a falta de médicos com formação generalista (conhecidos como clínicos gerais) e a contratação terceirizada. No universo pesquisado, 19,6% do total de profissionais e 36% dos médicos não possuem vínculo de trabalho com as prefeituras – são prestadores de serviço, por contrato direto ou ligados a ONGs e Oscips.
“As constatações levantadas, se não forem corrigidas, podem comprometer a eficácia de um programa extremamente importante para a saúde da população”, afirma Mauro Munhoz, diretor de Contas Estaduais do TCE. Essa constatação se ampara nos números: 57,6% dos usuários apontaram melhorias na saúde de sua família após a adesão ao programa, contra 19% que disseram não ter havido mudança nos padrões anteriores. A importância do Saúde da Família também pode ser medida por sua abrangência social: 88,2% dos beneficiários utilizam exclusivamente o sistema público de saúde.
Criado pelo governo federal em 1994, em 2006 o Programa Saúde da Família foi transformado em Estratégia Saúde da Família, com ações ampliadas e abrangência nacional. Seu principal objetivo é romper o modelo tradicional, curativo, priorizando a prevenção das doenças e a humanização do atendimento. A atenção multidisplinar inclui visitas domiciliares e ações como acompanhamento a gestantes, controle da hipertensão arterial e do diabetes e prevenção ao câncer de colo de útero.
“Na auditoria, foi possível observar impactos positivos do programa, como a melhoria da saúde dos beneficiários, aproximação dos profissionais de saúde com a comunidade e ampliação do conhecimento da realidade e das necessidades locais”, constata Luciane Ferraz Bortolini, analista de controle do TCE, que coordenou o trabalho. Segundo ela, o levantamento constatou também deficiências no acompanhamento, monitoramento e avaliação do programa nas três esferas, insuficiência nos repasses financeiros e baixa atuação dos conselhos municipais de saúde no acompanhamento e fiscalização das ações realizadas.
A auditoria envolveu 11 técnicos do Tribunal e durou oito meses, entre abril e novembro de 2009. A equipe visitou 49 municípios, de todas as regiões do Estado, onde entrevistou agentes comunitários de saúde e usuários – tanto nas unidades de saúde como em suas casas – e conheceu estruturas e condições de trabalho oferecidas. Com o apoio da Secretaria Estadual de Saúde e dos conselhos regionais de Farmácia, Medicina e Odontologia, o Tribunal realizou uma pesquisa pela internet com os gestores estaduais e municipais e profissionais que atuam no programa. O universo da pesquisa presencial e eletrônica abrangeu 69% dos 399 municípios do Estado do Paraná.
Recomendações
Com 206 páginas, o Relatório de Auditoria (Processo 439222/09), relatado pelo conselheiro Artagão de Mattos Leão, foi aprovado pelo Pleno do TCE, na sessão de 22 de abril. Relatório (com apêndices e anexos) e Acórdão estão disponíveis no site do Tribunal (www.tce.pr.gov.br). No último ícone à direita da tela inicial (Auditoria Operacional), deve-se clicar em Auditoria Operacional/Saúde. No total, a AOP faz 50 recomendações, às três esferas envolvidas, para a melhoria do programa (relatório abaixo).
O TCE encaminhará cópias do relatório a diversos órgãos, das esferas federal (Ministérios da Saúde, Planejamento e Previdência Social, além do Tribunal de Contas da União e da regional paranaense da Controladoria Geral da União); estadual (Secretarias da Saúde e do Planejamento, Conselho Estadual de Saúde, Assembléia Legislativa e Ministério Público Estadual) e municipal (Secretaria da Saúde de Curitiba), além de órgãos de representação profissional (CRM, CRO e Coren).
O Tribunal determinou que a Sesa elabore, em 60 dias, um Plano de Ação detalhando as medidas que serão tomadas para corrigir as falhas apuradas. A Terceira Inspetoria de Controle Externo (ICE) do Tribunal – responsável pela fiscalização da Sesa no biênio 2009-2010 – acompanhará a implementação dessas medidas.
Auditoria Operacional
Dedicada à aferição da qualidade dos serviços oferecidos aos cidadãos, a Auditoria Operacional (AOP) é um método de fiscalização externa que foca o resultado das ações governamentais. Desta forma, permite a identificação de problemas que possam comprometer o alcance dos objetivos pretendidos pela administração pública, estendendo o âmbito de suas atividades para os benefícios concretos que as ações e programas governamentais trazem à população.
A AOP enfatiza, fundamentalmente, os princípios constitucionais da economicidade, eficiência, eficácia e efetividade. Neste sentido, são mais amplas que as auditorias convencionais, que se concentram, basicamente, na legalidade dos atos da gestão e na correta aplicação dos recursos públicos. O objetivo final de uma AOP não é punir os gestores públicos, mas sugerir a eles eventuais correções na condução dos programas, para obter a melhoria da qualidade dos serviços prestados à população.
O Tribunal de Contas da União (TCU) foi o precursor dessa metodologia no Brasil. No Paraná, a realização de auditorias operacionais foi introduzida a partir de 2008, por meio do Programa de Modernização do Sistema de Controle Externo dos Estados, Distrito Federal e Municípios Brasileiros (Promoex), que recebe recursos do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Desde então, o TCE-PR integrou, com outros tribunais, duas auditorias de âmbito nacional.
A primeira AOP, na área da educação, avaliou os programas de formação continuada de professores do ensino fundamental de 5ª a 8ª séries. No Paraná, foram sugeridas doze medidas, já em implantação pela Secretaria de Estado da Educação (SEED). Com o trabalho na saúde concluído, o TCE-PR está programando uma terceira auditoria, que fará um diagnóstico na área de saneamento no Estado.
RECOMENDAÇÕES DA AUDITORIA
Ministério da Saúde
– Possibilidade de reavaliação da carga horária de 40 horas semanais estabelecida aos médicos que atuam no PSF.
– Possibilidade de reavaliação da forma de contratação quanto ao vínculo de trabalho das equipes com os municípios.
– Possibilidade de reavaliação do salário dos agentes comunitários de saúde ou regulamentação do piso salarial.
– Possibilidade de gestão, junto ao Ministério da Educação, para inclusão na grade curricular do curso de Medicina de conteúdo direcionado à formação generalista com ênfase na Atenção Básica.
– Possibilidade de reavaliação das diretrizes aplicadas no PSF na área rural.
– Viabilidade de normatizar a contabilização, visando uniformizar procedimentos de registro e controle dos montantes recebidos e gastos com a Estratégia Saúde da Família.
Governo Estadual
– Estudar a viabilidade, a partir de 2012, na elaboração do Plano Plurianual, da ampliação do montante dos repasses estaduais, no âmbito da Estratégia Saúde da Família.
Secretaria de Estado da Saúde
– Proceder o levantamento em todos os municípios do Paraná a respeito da realização de convênios e parcerias com o terceiro setor no que se refere à contratação de profissionais para atuar no PSF.
– Estabelecer mecanismos de controle para a realização rotineira e sistemática de acompanhamento, monitoramento e avaliação da aplicação da Estratégia Saúde da Família nos municípios.
– Desenvolver mecanismos de controle sobre os valores repassados pelos governos federal e estadual e sua aplicação em ações ligadas à ESF.
– Incluir no Relatório de Gestão mais informações sobre a avaliação das ações propostas pela Estratégia determinadas e recomendadas pelos entes de fiscalização.
– Adotar os indicadores de saúde relacionados na Portaria nº 2669/09 como padrão para avaliação da saúde no Estado.
– Estabelecer mecanismos de controle para os indicadores de saúde e atuar naqueles que por acaso se mostrarem abaixo do padrão estabelecido pela Portaria.
– Incentivar e acompanhar a elaboração e execução de indicadores de saúde municipal, subsidiando o gestor para que possa agir prontamente sobre os pontos deficitários da Estratégia Saúde da Família.
– Manter calendário planejado de visitas às regionais de saúde dos municípios paranaenses, com emissão de relatórios de visita e acompanhamento.
– Ampliar a oferta de capacitação inicial e específica, por meio de diagnóstico das necessidades de treinamento para profissionais ligados ao PSF.
– Articular com as instituições de ensino a possibilidade de ofertas de cursos de pós-graduação e residências médicas na área da Saúde da Família.
– Implantar junto aos Conselhos Municipais de Saúde programas de formação de conselheiros, assim como instituir canais de comunicação entre conselhos e assessorias técnicas.
Municípios (sob orientação da Sesa)
– Orientar para que o plano de saúde dos municípios seja estruturado com base nas necessidades sociais e peculiaridades regionais.
– Orientar para que utilizem os resultados da avaliação, monitoramento e aferição das metas previstas.
– Orientar para que mapeamentos regionais sejam constantemente atualizados, contemplando comunidades especiais como índios, assentados e quilombolas.
– Orientar quanto à implementação de mecanismos de controle para acompanhamento periódico do atendimento prestado pelos médicos e enfermeiros nas unidades de saúde e nas residências.
– Estabelecer que realizem acompanhamento periódico quanto ao cumprimento da carga horária semanal das equipes que atuam na Estratégia Saúde da Família.
– Interagir na adesão ao Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde.
– Assessorar na avaliação das condições de infraestrutura das unidades de saúde.
– Assessorar na avaliação de lista mínima de equipamentos que possibilitem atingir resultados mais práticos nas ações das equipes Saúde da Família e Saúde Bucal.
– Recomendar a adoção de providências para minimizar o tempo de espera nas filas das unidades de saúde.
– Orientar para que observem as normas de acessibilidade nas unidades de saúde.
– Recomendar que avaliem a viabilidade de disponibilizar veículo permanente nas unidades de saúde.
– Assessorar no sentido de viabilizar condições de meio de locomoção, adequado à área de atuação, aos agentes comunitários de saúde (ACS).
– Recomendar que disponibilizem equipamentos adequados aos agentes comunitários em cada região, como lápis, guarda-chuva, garrafas d’água, entre outros.
– Recomendar que desenvolvam ações visando garantir o encaminhamento dos beneficiários aos serviços especializados prestados pelas equipes da Saúde Bucal.
– Orientar para que observem as normas e adequações necessárias quanto ao tratamento adequado do lixo contaminado.
– Orientar para que incentivem a participação da sociedade no planejamento, acompanhamento e promoção das ações de saúde.
– Promover parcerias com o terceiro setor, com o objetivo de obter apoio na realização de atividades educativas e de promoção à saúde.
– Orientar para que as secretarias municipais da Saúde promovam a divulgação dos fundamentos propostos pela Estratégia Saúde da Família.
– Viabilizar a implantação de Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) aos municípios interessados.
– Adotar providências necessárias para suprir as demandas quanto aos medicamentos de uso contínuo.
– Adotar providências a fim de garantir o funcionamento de farmácias durante o horário de atendimento das unidades de saúde.
– Implementar ações visando propiciar condições às equipes que permitam o atendimento na unidade de saúde, nas residências e em espaços comunitários como escolas e associações.
– Implementar ações que visem aumentar o número de visitas domiciliares aos beneficiários da ESF.
– Promover maior envolvimento das equipes de saúde bucal nas atividades realizadas junto à população fora das unidades de saúde.
– Apoiar a implantação e/ou manutenção do Plano de Cargos, Carreiras e Salários aos profissionais que atuam na Estratégia.
– Realizar capacitação, quanto ao curso introdutório, de 100% dos profissionais que atuam na Estratégia Saúde da Família.
– Propiciar meios de integração entre as equipes envolvidas.
– Promover maior envolvimento das Equipes de Saúde Bucal com o planejamento das ações propostas pela Estratégia.
– Propiciar às equipes meios para que as ações intersetorias sejam praticadas ou intensificadas.
– Promover e desenvolver ações visando a implantação da proposta de Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) da Estratégia nos municípios paranaenses.
– Apoiar os conselhos municipais de saúde de modo que eles atuem plenamente na sua função de controle social.